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リサイクルネット　行

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トナーカートリッジ注文書・回収依頼書

+　住　所 兵庫県丹波市氷上町上成松64-2 TEL 079-582-8120 FAX 079-582-5926

ご依頼日	年 月 日	弊社 営業担当
		ご使用済 トナー回収	有 （ 箱位）　・　 無

発 信 者	会社名	（必須）
	会社名フリガナ	（必須）
	部署名		ご担当者名	（必須）
	ご住所	〒 　　都道府県 選択してください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （必須） ビル名
	ＴＥＬ	（必須）	ＦＡＸ
	お支払日	月 日　銀行振込払い予定

※ 納品先が異なる場合のみ、ご記入ください。

納 品 先	会社名
	会社名フリガナ
	部署名		ご担当者名
	ご住所	〒 　　都道府県 選択してください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ビル名
	ＴＥＬ		ＦＡＸ

ご 注 文 ・ 回 収 内 容	チェック	メーカー名／カートリッジ名	種別 （ご選択）	数量 （箱）	単　価 （円）	金　額 （円）	ご希望 納期
	注文 回収		純正品 汎用品 再生品 その他
	注文 回収		純正品 汎用品 再生品 その他
	注文 回収		純正品 汎用品 再生品 その他
	注文 回収		純正品 汎用品 再生品 その他
	合　　　　　　　　　計

※ 発信者と請求先が異なる場合等、ご記入ください。

備 考

ＦＡＸ　079-582-5926